燕达•哈特瑞姆心律失常诊疗中心：CRTD治疗为心衰老人架起生命的桥梁

不久前的一天，燕达•哈特瑞姆心律失常诊疗中心来了一位看似平常但又很特殊的患者。病患是位67岁的老爷爷， 16年前被明确诊断为“急性心肌梗死”，采取口服药物的保守治疗后，他仍有胸痛反复发作，没有太重视。11年前，他再次因“急性心肌梗死”入院，相关检查发现他三支病变，随转至北京中日友好医院进行了冠脉搭桥术，术后他按时按量服用冠心病药物，没有再次出现胸痛、胸闷的症状。

今年3月中旬，老人再次出现胸闷、憋气，甚至到了晚上不能平躺睡觉，严重影响日常生活，白天不能活动，晚上不能睡觉使老人饱受折磨。3月21日，老人来到燕达•哈特瑞姆心律失常诊疗中心就诊，把希望寄托在刘兴鹏主任身上。刘兴鹏主任查看心电图结果显示老人窦性心律，QRS波明显增宽至150ms，随即将老人收住院。

老人入院的相关检查显示其肌钙蛋白及D-二聚体均正常，NT-proBNP为4741pg/ml，老人复查的心电图QRS波为152ms；心脏超声显示：EF34%，左室舒张末内径64mm，室间隔及左室前壁变薄、运动减低接近消失，左室下壁基底段运动消失，左室侧壁除基底段运动外均运动幅度普遍减低。

老人被明确诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病； 陈旧性心肌梗死； 心脏搭桥术后， 心功能III级(NYHA分级)；心律失常； 室内传导阻滞。中心医护人员“对症下药”，率先给予老人利尿、扩张血管、减轻心脏前后负荷以及抗血小板、改善心室重构等药物综合治疗后，老人胸闷、憋气的症状明显好转，夜间又能平卧休息了。

“一个心衰患者，仅仅给予药物治疗是否得到最大获益？”谭琛主任查房时对科内医护人员提出了这样一个疑问。“放心不下”的刘兴鹏主任与谭琛主任带领医护人员再次分析了患者的病例：

老年男性，心衰指标NT-proBNP明显增高，心电图突出表现为室内阻滞，QRS 150-152ms，心脏超声左室舒张末期内径明显增大到64mm，EF明显下降至32%。

“首先，通过QRS波宽度可明显提示存在左右心室收缩不同步现象，此现象就如同两条腿走路不同步，一瘸一拐，走路受到很大影响，同样心脏的不同步会导致心脏泵血功能明显下降。此时如果我们为患者安装一个调整左右心室同步化的装置将会明显改善其心功能，减低死亡率，这个装置就是心脏的“小助手”——三腔起搏器（CRT），它不同于普通单腔、双腔的起搏器，主要功能是调整左右室同步收缩”。谭主任分析道。

刘主任也为医护人员透彻地分析了病例，并重点提出：患者左室舒张末期内径明显增大，增大的心室内径将导致电活动极其不稳定即心律失常的发生，最容易发生也是最恶劣的心律失常就是室性心动过速，甚至心室颤动。

心室的增大、心肌的重构、电的重构，通过改善重构的药物治疗是否能够在短期内明显改善这是难以预知的，怎样才能让患者幸免于室速、室颤呢？心脏的“小管家”——体内埋藏式除颤器（ICD）可以做到这一点。

随着又一款“高大上”起搏器的出现，在场的医护人员不禁感到疑惑：难道要为这位老人植入2个起搏器吗？刘主任随后告诉大家了一个“好消息”：“我们不需要分别为患者做2个起搏器，现以可以将2种功能合二为一至一种起搏器上，他就是CRTD”。

确定手术方案后，诊疗中心迅速行动，为老人再次安排了心脏超声检查，检测左右心室同步化，结果是患者左右心室侧壁收缩时间差值77ms，室间隔及左室后壁收缩时间差值80ms，左右心室射血前期时间差值47ms，结果明确后就是尽快安排手术了。

4月5日，在刘兴鹏主任及谭琛主任通力配合下，为老人进行了放射线下CRTD植入术。另谁也没有想到的是，手术中一个又一个的难题接踵而至。

两位主任通过冠状静脉造影明确了左室电极的靶静脉走形及直径均比较理想，但是冠状静脉窦开口位置与腔静脉几乎接近90度，左室电极几次植入均不能到位，大家的神经都紧张了起来。

“难道要更换一个特殊的电极吗？”手术台上的医护人员似乎找到了办法， “这样患者的手术费用将会大大增加，不可以，我要再想想其它的办法。” 谭琛主任这样告诉大家。

两位主任根据自身丰富经验进行了全面思考，决定应用双导丝加强支撑的方法，并且通过细微的动作边送导丝边送电极，最终将电极送入靶静脉。

手术气氛稍有缓解后，随即进行的电极测试又让两位主任陷入了困境，通过影像判断电极位置非常漂亮，但为什么测试结果不尽人意呢？结合老人病史，两位主任同时意识到老人的左室心尖部位由于2次的心肌梗死已经形成瘢痕，大大影响了起搏电极的工作。

两位主任没有就此放弃努力，再次通过反复调整多个位置，进行反复测试后选择了一个起搏、感知、阻抗均非常好的位置，心电监护可以明显看到QRS波恢复至正常宽度。困难迎刃而解，在场的医护人员也难掩兴奋，洋溢的笑容短暂的浮现了出来，随后又迅速投入到了紧张的手术中。

接下来，两位主任又顺利地为患者植入了右室除颤电极、心房电极，如此复杂而艰难的手术就此圆满完成。

术前

术后

谭琛主任介绍说：“随着现代医学技术的发展，CRT治疗心衰已获得大量的循证医学证据，比单纯的药物治疗患者死亡率降低了51%，住院率下降了29%，CRTD是在原有CRT技术的基础上衍生出来的新型技术手段，能够准确地识别恶性心律失常，在第一时间内进行除颤治疗，明显减低心衰患者猝死的发生率。”

谭琛主任提醒：有适应症的心衰患者应尽早进行此类手术，曾经植入双腔或单腔起搏器的这部分患者也可以升级至CRT或CRTD。

另外，患者植入起搏器后也不是一劳永逸，植入起搏器的患者还需要定期复诊，进行起搏器编程，测试各个电极的起搏及感知功能，同时监测电池寿命等。